اینجانب : ........................ فرزند آقای ...................... و نام مادر خانم ................... دارای شناسنامه شماره : .................... صادره از : ................... متولد : ............. ساکن : .............................................................................. زوج سند ازدواج شماره ............ مورخ / / 13 تهران که زوجۀ خود بانو : ............... فرزند آقای ................ متولد ....... ساکن نشانی مرقوم را طبق طلاقنامه شماره ..................... مورخ ............. تنظیمی دفتر رسمی ثبت طلاق شمارۀ ............ مطلقه کرده بودم، بموجب این سند رسمی و بلحاظ عدم دسترسی بدفتر خانه طلاق موصوفه اعلام می نمایم که در تاریخ / / 13 و داخل در مدت عده به زوجه توصیف شده خود بازگشته و از طلاق مزبور رجوع نموده ام.
بانوی مشارالیها زوجه نامبرده شده نیز این سند را از جهت اطلاع و قبول امضاء می نماید و بنابر این زوجیت آنان با این رجوع بنا بر اقرار طرفین به میمنت و مبارکی به بقاء پیوست .
تاریخ : ......................... ماه یکهزار و سیصد و .......................... 13 شمسی .
محل امضاء زوج :
محل امضاء زوجه :
محل امضاء شاهد اول :
محل امضاء شاهد دوم :
