جناب آقای، سرکار خانم ................. فرزند ......................... به شماره شناسنامه ............... و کد ملی ............................ و به آدرس سکونت ............................................. به موجب این سند اقرار نمودند به عنوان وکیل سندشماره .............................. به تاریخ ........................  با موضوع ....................... از انجام  امور مربوط به سند وکالت فوق الذکر استعفا نمودند.