جناب آقای / سرکار خانم ................. فرزند ......................... به شماره شناسنامه ............... و کد ملی ............................ و به آدرس سکونت ............................................. عنوان موجر سند اجاره شماره ............... ازیک  طرف  و جناب آقای، سرکار خانم ................. فرزند ......................... به شماره شناسنامه ............... و کد ملی ............................ و به آدرس سکونت ............................................. به  عنوان  مستاجر سند موصوف  ازطرف دیگر ضمن اعلام رضایت و توافق مبنی بر فسخ اجاره نامه فوق الذکر ضمن اقرار به انجام کلیه تعهدات طرف مقابل، اجاره نامه موصوف را از حال  التحریر سند برای بقیه مدت فسخ نموده و از این تاریخ نسبت به موضوع مورد فسخ هیچگونه حق و ادعایی از یکدیگر نداشته و حق هر گونه ادعا در آینده را نیز از خود سلب و ساقط نمودند.