خواسته: تقاضای محکومیت خوانده به تادیه تعداد … سکه تمام بهار آزادی مقوم به مبلغ……..ریال و بدوا صدور قرار تامین خواسته بانضمام کلیه خسارات قانونی اعم از هزینه دادرسی وحق الوکاله وکیل
 شرح دادخواست: ریاست محترم دادگاه عمومی شهرستان …
باسلام، احتراما به استحضار میرساند اینجانب به دلالت سند ازدواج به شماره … دفتر رسمی ازدواج به شماره … درتاریخ … به نکاح رسمی خوانده درآمدم. وفق عقدنامه مزبور تعداد … سکه  طلای بهار آزادی به عنوان مهریه بر ذمه خوانده تعیین وتوافق گردید. حال نظر به اینکه تا روز جاری، خوانده هیچ اقدامی برای پپرداخت مهریه اینجانب ننموده است، درخواست صدور قرار تامین بموجب ماده ۱۰۸ قانون آیین دادرسی مدنی وهمچنین ماده ۱۱۷ همان قانون جهت توقیف اموال قبل از ابلاغ از اموال خوانده به میزان بهای مهریه ایضاً اخذ تصمیم وصدور حکم به وصول مهریه اینجانب به انضمام کلیه خسارات قانونی اعم از هزینه دادرسی وحق الوکاله وکیل مورد استدعاست.