نظر به اینکه آقای .............که اکنون شاغل به تحصیل در دانشگاه ------------ مقطع --------- می باشد و از معافیت تحصیلی صادره از حوزه نظام وظیفه به شماره کلاسه ------- استفاده می نماید و از سویی بنا به معافیت تحصیلی صادره و عدم انجام خدمت مقدس نظام وظیفه ممنوعیت خروج از جمهوری اسلامی ایران را دارد . بدین وسیله متعهد می گردد بعد از انجام مناسک عمره از کشور عربستان به ایران اسلامی بازگردد و به منظور انجام تعهد فوق بدین وسیله ........... به عنوان ضامن معرفی می نماید تا نسبت به موارد احتمالی عدم انجام تعهد پاسخگوی ستاد عمره دانشجویی باشد.
اینجانب .............. بدین وسیله مراجعت آقای .............. را ضمانت می نماید. بدیهی است در صورتی که متعهد اصلی تحت هر عنوان و شرایطی از سفر عمره دانشجویی در وقت و زمان مقرر به کشور جمهوری اسلامی ایران مراجعت ننماید اعم از اینکه عدم مراجعه بنا به اراده خودش یا به وسیله عوامل قهری باشد اینجانب تضمین می نماید که از عهده هر نوع خسارت به هر میزان و مبلغ که باشد بنا به تشخیص ستاد عمره دانشجویی و به مجرد اطلاع ستاد مذکور و بدون هیچ گونه ادعا و اعتراض برآید و بدینوسیله هر گونه ادعای حقوقی وقانونی را از خود سلب و اسقاط می نماید. حق الثبت و حق التحریر و بهای اوراق به مبلغ مندرج در سندوصول وبابت مخارج سند قبض شماره ....... صادر وتسلیم شد. این سند در دو نسخه و به شماره ........... تنظیم و اوراق چاپی شماره ........... و ............. سری ............. مصرف گردید.
