اینجانب /اینجانبان : به موجب این اقرارنامه اعلام میدارم /می داریم که ملک مذکور جز اراضی موات شهری و فاقد سابقه عمران و احیا بوده و انیجانب نیز از تاریخ 27/ 12/ 1360 تاکنون از مزایای مواد 6 و 8 قانون اراضی شهری در سطح کشور استفاده ننموده ام /ننموده ایم و همچنین مسکن مناسب طبق ضوابط وزارت مسکن و شهرسازی نداشته ام /نداشته ایم و همچنین با در نظر گرفتن مراتب مذکور و با التزام اینکه در سراسر کشور حق استفاده بیش از یک حد نصاب را ندارم /نداریم وبا اطلاع کامل از مفاد قانون زمین شهری و آئین نامه اجرائی آن درخواست صدور پروانه ساختمانی زمین یاد شده را دارم /داریم و به موجب این اقرارنامه ملتزم میشوم /می شویم چنانچه در آینده بهر نحو خلاف این تعهد ثابت و مدلل گردد و یا ظرف فرجه قانونی نسبت به اخذ مجوز عمران و احیا زمین موصوف اقدامی ننمایم /ننماییم شهرداری مجاز و ماذون است نسبت به ابطال مجوز صادره اقدام و همچنین سازمان زمین شهری بر اساس مدلول ماده 10 قانون مدنی و ماده 13 قانون زمین شهری هر گونه اقدامی را که ضروری تشخیص دهد برای ابطال مجوز صادره و مالا " تصرف ملک زمین مورد بحث و نیز اعیانات و مستحدثات واقع در آن راسا" معمول دارد و اینجانب /اینجانبان حق هر گونه ادعائی را از خود سلب و ساقط می نمایم / می نماییم . حق الثبت و حق التحریر و بهای اوراق مصرفی به مبلغ مندرج در سندوصول و بابت مخارج سند قبض شماره ........... صادر و تسلیم شد. این سند در دو نسخه به شماره ............ تنظیم و اوراق چاپی شماره ............ و ........... سری .............. مصرف گردید. بتاریخ ............. هجری شمسی .
محل امضا.
