دادستان محترم عمومی و انقلاب شهرستان

با عرض سلام و ادب

 به عرض می رساند اینجانب در تاریخ ... پس از تنظیم قرارداد کار با ...، جهت حسن انجام کار سفته ای به مبلغ ... ریال به کار فرمای خود به رسم امانت سپردم با گذشت مدت ... که مدت قرارداد کار فی ما بین بنده و ایشان به اتمام رسید اینجانب حاضر به تمدید قراردادم نشدم و سفته ی مذکور را مطالبه کردم لیکن مشتکی عنه از استرداد سفته سر باز زد و اذعان داشت که سفته به دلیل جبران خسارت های وارده نباید مسترد شود در حالی که خسارت های مد نظر ایشان واهی می باشد. اینجانب اظهار نامه ای به شماره ی ... و در تاریخ ... به ایشان ارسال کرده و استرداد سفته را مطالبه کردم اما مشتکی عنه پاسخی نداده و اقدامی جهت همکاری در رابطه با این موضوع با بنده انجام ندادند لذا با توجه ادله ی اینجانب شامل اظهار نامه و قرارداد تنظیم شده و شهادت شهود می باشد و همچنین با نظر به این که فعل ارتکابی مشتکی عنه وجد وصف مجرمانه ی خیانت در امانت می باشد با استناد به ماده ی ۶۷۳  قانون مجازات اسلامی تعزیرات و مجازات های باز دارنده  تقاضای تعقیب کیفری و مجازات ایشان مورد استدعا می باشد.