جناب آقای.................
رییس محترم امور کارکنان سازمان.................
با سلام و احترام
بدین‌وسیله اعلام می‌گردد که اینجانب.................کارمند شماره ................. که به مدت ................. (سال/ماه) در قسمت ................. مشغول به کار هستم به دلیل مشکلات مالی و شخصی، تقاضای دریافت مبلغ ................. ریال وام / مساعده حقوق دارم. ضمنا خاطر‌نشان می‌سازد که این مبلغ به اقساط ماهیانه ................. ریال یا در مدت زمان ................. ماه توسط قسمت حسابداری از اولین حقوق و دستمزد بنده پس از دریافت کسر گردد.
خواهشمند است دستور فرمایید اقدام لازم در این زمینه صورت گیرد.
پیشاپیش از دستور مساعد جنابعالی کمال تشکر را دارم.
