به نام خدا

تاریخ……………………..

مقام محترم دادستان ……………….

بعد از عرض سلام. احتراما به استحضار می رساند که آقای ………….. در دادگاه عالی جنایی در تاریخ …………………. علیه اینجانب …………………. ساکن …………………. شهادت داده، که در رای دادگاه موثر بوده است. چون بنابر دلایل زیر دروغ بودن شهادت وی روشن گردیده است از شما تقاضا دارم دستور فرمایید تا نسبت به تعقیب وی اقدامات لازم صورت گیرد.

سپاسگزارم امضاء ………………………………