تعیین خواسته وبهای آن استرداد جهیزیه مقوم به ریال به انضمام کلیه خسارات قانونی
دلایل ومنضمات دادخواست کپی مصدق : 1- عقدنامه،‌2- لیست جهیزیه، ” 3-مدرک مورد نیاز دیگر”

ریاست محترم مجتمع قضایی “شهرستان محل اقامت خوانده”
باسلام احتراماً به استحضار می رساند:
اینجانبه به استناد کپی مصدق عقدنامه شماره مورخ / / باخوانده عقدازدواج دائمی در دفترخانه “شماره ونام شهرستان” منعقد کرده ایم. نظر به اینکه جهیزیه به شرح لیست ضمیمه متعلق به اینجانبه می باشد فلذا مستنداً به ماده 198 قانون آیین دادرسی دادگاه های عمومی و انقلاب در امور مدنی صدور حکم به محکومیت خوانده به استرداد آن به انضمام جمیع خسارات قانونی و هزینه دادرسی در حق اینجانبه مورد استدعاست.
محل امضاء – مهر – انگشت