تعیین خواسته وبهای آن مطالبه خسارت بر هم زدن نامزدی به میزان ریال به انضمام کلیه خسارات قانونی
دلایل ومنضمات دادخواست کپی مصدق: 1- لیست هزینه‌های انجام شده، 2 – فاکتور هزینه‌ها، 3- استشهادیه، 4 – شهادت شهود عندالاقتضاء، “5 – مدرک مورد نیاز دیگر”

ریاست محترم مجتمع قضایی “شهرستان محل اقامت خوانده”
با سلام احتراماً به استحضار می رساند:
اینجانب/ اینجانبه وفق توافق مورخ با خوانده به تمهید مقدمات امر ازدواج اقدام کرده‌ام. نظر به اینکه متعاقب توافق با خوانده برای ازدواج، متأسفانه نامبرده بدون دلیل از انجام وصلت با اینجانب/اینجانبه استنکاف می‌نمایدو اجبار به زندگی مشترک نیز امر منطقی و عقلایی نمی‌باشد فلذا مستنداً به ماده/مواد 1037 قانون مدنی و 1 و 2 قانون مسئولیت مدنی صدور حکم به پرداخت مبلغ ریال از بابت هزینه‌های انجام شده به انضمام جمیع خسارات و هزینة دادرسی در حق اینجانب/اینجانبه مورد استدعاست.

محل امضاء – مهر – انگشت