بسمه تعالی

اینجانبان امضاء کنندکان ذیل ، با در نظر گرفتن خداوند متعال و قرآن مجید شهادت و گواهی می دهیم که خانم / آقای ……………….. فرزند ………….. ساکن در …………………………………………………………… اقدام به اذیت و آزار همسایگان از طریق ریختن زباله در باغچه ، تصرف در پارکینگ مجاور و….. نموده است .

و یا در تمام ساعات شبانه روز مبادرت به ایجاد سر و صدا و هیاهو وجنجال می نماید و یا با تصرف اختصاصی در قسمت مشاعات ،مانع تردد و رفت و آمد ما شده

هر زمان که آن مقام محترم لازم بداند حاضر هستیم جهت ادای شهادت حاضر شویم .

شاهد اول :

نام و نام خانوادگی : ………………. نام پدر : ……………………. شماره تماس :…………………………………

آدرس : …………………………………………………………….. امضاء و اثر انگشت

شاهد دوم :

نام و نام خانوادگی : ………………. نام پدر : ……………………. شماره تماس :…………………………………

آدرس : …………………………………………………………….. امضاء و اثر انگشت

شاهد سوم :

نام و نام خانوادگی : ………………. نام پدر : ……………………. شماره تماس :…………………………………

آدرس : …………………………………………………………….. امضاء و اثر انگشت

شاهد چهارم :

نام و نام خانوادگی : ………………. نام پدر : ……………………. شماره تماس :…………………………………

آدرس : …………………………………………………………….. امضاء و اثر انگشت