دادستان محترم عمومی و انقلاب شهرستان
با عرض سلام و ادب
مشتکی عنه به موجب ... تعداد ... فقره چک بر عهده ی بانکه ... و به شماره ی ... در تاریخ ... در شهرستان ... به مبلغ ... ریال در وجه اینجانب صادر نمودند. بنده در تاریخ مقرر با مراجعه به بانک محال علیه متوجه شدم که ایشان بعد از صدور چک مذکور سریعا دستور عدم پرداخت آن را داده اند و بانک محال علیه نیز گواهی نامه ی عدم پرداخت آن را به شماره ی ... و به تاریخ ... با ذکر دلیل به بنده تحویل دادند مشتکی عنه بعد از مدت ... روز نسبت به ادعای خود جهت دستور عدم پرداخت چک هیچ گونه اقدامی ننموده اند و نیز اینجانب با عنایت به تقاضای نام برده بار ها به ایشان مهلت دادم با اتمام مهلت و مراجعات مکرر اینجانب نزد وی مطمئن شدم که ایشان قصد پرداخت بدهی خود را ندارند فلذا با عنایت به ادله ی بنده که شامل اصل چک و گواهی نامه ی عدم پرداخت به شماره ی ... و به تاریخ ... می باشد و نیز با استناد به ماده ی ۳ قانون صدور چک تعقیب کیفری و مجازات مشتکی عنه را استدعا دارم و همچنین به دلیل خسارات وارد شده به بنده که مبلغ ... ریال می باشد بدوا تقاضای صدور و اجرای دستور تعمین خواسته را دارم.
