دادستان محترم عمومی و انقلاب شهرستان
با عرض سلام و ادب
مشتکی عنه به موجب ... تعداد ... فقره چک بر عهده ی بانک ... به شماره ی ... در تاریخ ... در شهرستان ... به مبلغ ... ریال در وجه اینجانب صادر نمودندهمچنین بنده پیش ازدریافت چک ازایشان ازوجودوجه درحساب وی اطمینان خاطرکسب کردم اما بنده در تاریخ مقرر با مراجعه به بانک محال علیه متوجه شدم که امضای ایشان در چک با نمونه امضای ایشان در بانک متفاوت می باشد. بانک نیز گواهی عدم پرداخت را به شماره ی ... با ذکر علت به بنده تحویل دادند.
اینجانب به نام برده مراجعه نمودم اما وی اقدامی جهت رفع آن انجام ندادند همچنین بنده با عنایت به تقاضای مشتکی عنه بار ها به وی مهلت دادم با اتمام مهلت و مراجعات مکرر اینجانب نزد وی مطمئن شدم که مشتکی عنه قصد پرداخت دین خود را ندارد لذا با عنایت به ادله ی بنده که اصل چک و گواهی عدم پرداخت می باشد و با استناد به ماده ی ۳ قانون صدور چک تعقیب و مجازات کیفری ایشان را تقاضا دارم همچنین به دلیل خسارات وارد شده به اینجانب که مبلغ ... ریال است بدوا صدور و اجرای دستور تعمین خواسته را استدعا دارم.
