دادستان محترم عمومی و انقلاب شهرستان

با عرض سلام و ادب

احتراماً به استحضار می­رساند:

اینجانب .... با تقدیم تصویر مصدق از چک به شماره ..... در شعبه­ ..... که بوسیله­ آقا/خانم .... در تاریخ .... اقدام به وصول آن نموده است، ولیکن چک مذکور به هیچ وجه در وجه ایشان صادر نگردیده و ایشان با اختیار گرفتن دسته چک اینجانب در فرصتی مناسب و جدا نمودن یک برگ از آن و متعاقباً اقدام به جعل امضای اینجانب نموده که پس از اعلام از سوی بانک بنده متوجه این امر گردیدم. ولیکن ایشان مدعی اصدار صحیح از جانب بنده می­باشد. لذا با عنایت به مراتب مذکور، عندالاقتضاء خواهشمندم نسبت به جلب نظر کارشناس رسمی مبنی بر جعل امضاء اینجانب و تعقیب و مجازات نامبرده به اتهام جعل و استفاده از سند مجعول به استناد ماده­ی 536 قانون مجازات اسلامی اقدام عاجل نمایید.