دادستان محترم عمومی و انقلاب شهرستان

با عرض سلام و ادب

به استحضار می­رساند :

فردی به هویت .... بعد از آنکه اینجانب از محل کار خویش در تاریخ .... و  ساعت ..... خارج شدم، با دنبال نمودن اینجانب در خیابان و طی مسافت طولانی به بنده نزدیک شده و با گفتن الفاظ ناشایست و آبروریزی، ایجاد مزاحمت خیابانی نمود. بعد از آنکه مشارالیه با سکوت اینجانب روبه­رو شد، جری­ تر شده و با شروع به توهین و فحاشی و با بکار بردن الفاظی ..... موجبات سلب آسایش و ناراحتی بنده را موجب شد. لذا مستند به ماده 619 قانون مجازات اسلامی شروع به تحقیق، رسیدگی و تعقیب نامبرده مستدعی می­باشد. همچنین در راستای تشهیذ ذهن آن مقام محترم، استماع شهادت شهود و حاضرین در محل، مورد استدعا می­باشد.

پیشاپیش کمال سپاسگزاری خویش را بعرض می­رسانم.