دادستان محترم عمومی و انقلاب شهرستان

با عرض سلام و ادب

 اینجانب تعداد ... فقره چک به شماره سریالهای ...............از حساب شماره.....................بر عهده ی بانک ... شعبه ی .................  را مفقود کرده ام با عنایت به این که این برگ چک ها ممکن است مورد سو استفاده قرار گیرند تقاضا دارم دستور فرمایید جهت جلوگیری از هر مساله و مشکل احتمالی از چک مفقود شده مراتب به بانک محال علیه اعلام شده و اقدامات لازم دیگر نیز انجام گردد