عزل کننده ( موکل ) : .................................................................................
عزل شده ( وکیل ) : ...................................................................................
مورد عزل : وکالت نامه شماره ( تمام حروف ) مورخ / / 13 تنظیمی دفترخانه شماره... ............ که از این تاریخ وکیل مزبور به موجب این سند رسمی از انجام وکالت فوق الذکر عزل گردیده است .
تاریخ : .......................................
محل امضاء :
