موکل : آقای / خانم ..................................... فرزند ............................... بشناسنامه شماره ................ متولد ................ صادره از ................. به شماره ملی ....................... ساکن ............................... ......................................................... ..................................
وکیل : آقای / خانم : ..................................... فرزند ............................... بشناسنامه شماره ................ متولد ............... صادره از ................. به شماره ملی ....................... ساکن ................................................... .................................................... ...........
مورد وکالت : مراجعه به محاکم قضائی و شعبات دادگاه های عمومی و هر کدام از مراجع قضائی و داوری ذیصلاح و در صورت فقد هر گونه منع و ردع قانونی اقدام در خصوص مطلقه نمودن خود وکیل مرقوم یا ................. از زوجیت موکل به هر قسم طلاق اعم از بائن ، رجعی ، خلع یا مبارات ، توافقی و قضائی با هر شرط و قرار و به هر طریق اعم از قبول و بذل نفقه و نحله بذل عین مهریه یا معادل یا کمتر یا بیشتر از مهریه و هر شرط ضمن العقد و انجام کلیه امور قضائی مربوطه و تنظیم دادخواست و تعقیب پرونده و تعینی داور و اتخاذ هر گونه تصمیم به جای موکل و اخذ گواهی عدم امکان سازش و تنظیم و امضاء هر نوع اقرارنامه به هر نحو و ترتیب و قیام و اقدام به تمامی تشریفات و امضاء سند طلاق و ثبت دفتر و احتمالاً اصلاحیه های آن و حضور در دفاتر رسمی طلاق و به ثبت رسانیدن طلاق و جاری نمودن صیغه و قبول آن و تادیه هزینه و اخذ یا تسلیم اوراق و مدارک یا رونوشت یا کپی و کلیه اسناد و مدارک و امضاء ذیل کلیه اوراق و اسنادو مدارک و نوشتجات مربوطه به نحوی که نیازی به حضور و امضاء مجدد و ثانوی موکل مرقوم نباشد . ضمناً موکل ضمن عقد خارج لازم حق عزل وکیل را به مدت یکسال از خود سلب و ساقط نمود.
حدود اختیارات : وکیل مرقوم در خصوص انجام مورد وکالت دارای اختیارات تامه و کامله می باشد و اقدام و امضاء وی به جای اقدام و امضاء موکل صحیح و نافذ است و نیازی به حضور موکل یا کسب اجازه مجدد موکل ندارد و این وکالت فقط در نفس وکالت مؤثر است .
بتاریخ .... / .... / ............ هجری شمسی .
