دادستان محترم عمومی و انقلاب شهرستان

با عرض سلام و ادب

به استحضار می رساند اینجانب و آقای/ خانم ............ (مشتکی عنه به مشخصات ذکر شده در بالا) مدتی با هم نامزد بوده و قرار بر ازدواج داشتیم. بعد از گذشت مدتی از آشنایی، اینجانب به دلایل شناخت بیشتری که پیدا کردم تمایل به ادامه نامزدی و ازدواج با ایشان ندارم و این موضوع را به صراحت به ایشان اعلام کردم. با این وجود ایشان همچنان به خانه و محل کار اینجانب مراجعه می کنند و همچنین تماس مکرر تلفنی خود ادامه داده اند و همچنین روزانه تعداد زیادی پیامک  که بخشی از آنها توهین آمیز است برای من ارسال می کنند. به ایشان توضیح دادم که پیامک ها و تماسهای مکرر ایشان باعث مزاحمت و سلب آسایش اینجانب و خانواده ام شده است اما ایشان به درخواست من مبنی بر توقف تماس توجهی ننموده اند. تماسهای مکرر ایشان همچین باعث شده است تا من تمرکز خودم در محل کار را نیز از دست بدهم و کارفرمای من تذکر جدی به من داده اند که در صورت ادامه وضع موجود دیگر تمایلی به همکاری با اینجانب نخواهند داشت.

با توجه به موارد فوق از آن مقام محترم قضایی تقاضا دارم که نسبت به توقف مزاحمت آقای/ خانم ............. اقدامات لازم را انجام فرمایند و آرامش را به اینجانب و خانواده من بازگرداند.

در ضمن اینجانب از تعدادی از پیامک ها و لیست تماسهای ایشان با خودم پرینت گرفته ام که به این شکواییه ضمیمه شده است.