در رضایت نامه حقوقی، نام و نام خانوادگی و مشخصات شاکی و مشتکی عنه و موضوعی که در مورد آن اعلام رضایت می شود به طور دقیق قید می شود و به امضای شاکی می رسد. رضایت نامه حقوقی یا در دادگاه اعلام می شود و صورت مجلس می شود یا در دفتر اسناد رسمی تنظیم می شود.
رضایت دهنده:
نام و نام خانوادگی:………
با شماره ملی:……… ملی : ………………….آدرس:…………
رضایت گیرنده: ……………….‌‌‌‌…..با شماره ملی : …………….
آدرس:………
موضوع رضایت: اینجانب در تاریخ….. در کمال صحت عقل در خصوص دادنامه شماره: ……………….و با شماره بایگانی : ……….. در شعبه…… با آگاهی به این که عدول از شکایت مسموع نیست بدون هیچ‌گونه قید و شرطی رضایت خود را اعلام می دارم.