ریاست محترم دادگستری ……
با سلام و دعای خیر
احتراماً به استحضار عالی می‌رساند:
1- اینجانب به تاریخ …… به موجب سند دفتر رسمی ازدواج شماره …… تنظیمی در دفتر رسمی ازدواج شماره …….. شهرستان …… با خوانده محترمه ازدواج نمودم و مهریه نامبرده را که تعداد …… سکه بهاری آزادی بود به مشار الیها تأدیه نمودم.
۲- خوانده به لحاظ بیماری عصبی که داشت به تدریج بیماری وی شدت یافت و نهایتاً مبتلا به جنون گردید که نظریه پزشک متخصص به پیوست تقدیم می‌گردد نظر به اینکه امکان درمان بیماری خوانده وجود ندارد و ادامه زندگی مشترک با نامبرده غیر قابل تحمل میباشد.
مستنداً به بند ۶ ماده ۸ قانون حمایت خانواده و ماده ۱۱۳۳ قانون مدنی صدور گواهی عدم امکان سازش جهت اجرای صیغه طلاق مورد تقاضاست.
