شاکی …………………. به نشانی ……………………………………………………………………………
مشتکی‌عنه ……………………. به نشانی ………………………………………………………………..
تاریخ وقوع جرم …………….. محل وقوع جرم ………………………………………………………
موضوع: رشوه
ادله: کپی چک،
ریاست محترم دادسرای عمومی و انقلاب شهرستان ………………………….
با سلام و احترام، به استحضار می‌رساند:
مشتکی‌عنه یکی از کارمندان شهرداری منطقه … می‌باشد، اینجانب نیز برای اخذ پروانه ساخت به آنجا مراجعه نموده و ایشان برای انجام وظیفه خود مبنی بر صدور پروانه ساختمانی از بنده چکی معادل … مبلغ رشوه دریافت نمودند، اینجانب به اجبار و به خاطر اضطرار این چک را پرداخت نمودم و بعد از پرداخت طی این شکوائیه موضوع را به محکمه اعلام و تقاضای رسیدگی و صدور حکم مشتکی‌عنه را خواستارم.
با تشکر و سپاس فراوان
امضاء
