خواسته:
تقاضای صدور گواهی عدم سازش
مستندات:
1- تصویر مصدق عقدنامه
2- تصویر کارت ملی و شناسنامه
3- شهادت شهود
با عرض سلام و تحیّت احتراماً به استحضار عالی می رساند:
1- اینجانب به استناد تصویر عقدنامه شماره .............. مورخ...../..../..... دفترخانه شماره ........... شهرستان......... با خوانده عقد ازدواج دائمی منعقد کرده ایم.
2- ثمره زندگی مشترک در خلال مدت یاد شده ......فرزند پسر/ دختر/ بدون فرزند می باشد.
3- با توجه به اختلافات پیش آمده و سوء رفتار نامبرده و در نتیجه عدم امکان زندگی مشترک، به استناد ماده 1133 قانون مدنی، تقاضای رسیدگی و صدور گواهی عدم امکان سازش را دارد.
نام و نام خانوادگی:
امضا و اثر انگشت
