موضوع: سوءاستفاده از سفید امضاء

ریاست محترم دادسرای عمومی و انقلاب شهرستان …

با سلام

 احتراماً به استحضار عالی می‌رساند؛ اینجانب بازیکن تیم … در یکی از بازی‌های دوستانه در ورزشگاه آزادی به یکی از هوادارانم امضای یادگاری داده بودم حال مشتکی‌عنه با نوشتن مطالب تعهدآور بر روی ورقه امضاء شده اینجانب را به ارزش … ریال بدهکار قلمداد نموده است. بناء علی‌هذا با عنایت به مطالب معنونه و با استناد به ماده ۶۷۳ قانون مجازات اسلامی (تعزیرات و مجازات‌های بازدارنده) تقاضای رسیدگی و تعقیب کیفری نامبرده را از محضر عالی متمنی می‌باشد.

با تجدید احترام

امضاء شاکی