نظر به اینکه طبق سند نکاحیه منقطع شماره ………………………….. مورخ / / ۱۳ تنظیمی دفتر رسمی ثبت ازدواج شماره …………… تهران بانو: …………………. فرزند آقای ……………………… و نام مادر خانم ……………….. دارای شناسنامه شماره …………. صادره از …………… متولد ……………. ساکن …………………………….
بمدت ………………….. سال کامل شمسی از تاریخ وقوع نکاح همسر منقطعه اینجانب: ……………… فرزند آقای ………………… و نام مادر خانم ……………………… دارای شناسنامه شماره………………………… صادره از ………………… متولد ………………………. ساکن:…………………………………………………………….
بوده، علیهذا بموجب این سند رسمی (و داخل در مدت نکاح منقطع مزبور) باقیمانده مدت نکاح منقطع فوق الذکر را به بانوی مشارالیها بذل نموده و می نمایم و بنابراین بانوی نامبرده از زوجیت منقطعه اینجانب خارج میگردد و مهریه نیز طبق قبض سپرده شماره ………………………. (موجود در این دفتر) به صندوق ثبت بسود بانوی موصوفه تأدیه شده و تمامی شرایط صحت بذل مدت آن نکاحیه منقطعه از هر حیث باقرار جاری شده است.
قبض حق التحریر بشماره…………………………….. تسلیم گردیده و شمارات چاپی این سند عبارتست از:
سری (………………………………..)
تاریخ: محل امضاء:
