با سلام احتراما به استحضار می رساند :

نظر به این که آقای به عنوان ولی قهری آقای خانم از تاریخ با اقدامات خود رعایت غبطه | از ومصلحت مولی علیه خود را ننموده و از این طریق موجب ورود ضرر به وی شده اند وحسب تجویز ماده ۱۱۸۴ اصلاحی یکم خرداد ۱۳۷۹ قانون مدنی نصب قیم در این خصوص ضروری است . فلذا نصب آقای /خانم به عنوان قیم به | استناد ماده ۱۱۸۴ اصلاحی یکم خرداد ۱۳۷۹ قانون مدنی و ماده واحده قانون راجع به خیانت ولی قهری مصوب ۱۳۱۳ از محضر ریاست محترم دادگاه مورد استدعاست

محل امضاء - مهر - انگشت