ریاست محترم دادسرای * نام شهرستان محل اقامت خواهان اداره سرپرستی
وکیل یا نماینده قانونی
تعیین خواسته و بهای آن
تقاضای صدور حکم قیمومت
کپی مصدق: 1 گواهی انحصار وراثت شماره صادره از دادگاه عمومی "نام شهرستان ۲ شناسنامه خواهان ۳۰: شناسنامه فرزند / فرزندان صغیر
ریاست محترم مجتمع قضایی(خانواده) "نام شهرستان محل اقامت خواهان"
با سلام احتراما به استحضار می رساند :
شادروان در تاریخ در اقامتگاه دائمی خود فوت کرده وازنامبرده فرزند به نام / نام های در سنین حسب مدارک سجلی تقدیمی باقی مانده است. نظر به فرزندان نامبرده دارای ولی خاص ومادر نمی باشند وبه عهده گرفتن امر سرپرستی آنها امری لازم و ضروری وخداپسندانه است ، فلذا اینجانب "قید مشخصات خواهان متقاضی سرپرستی و قیمومت فرزندان فوق الذکر بوده استدعای صدور حکم قیمومت را به استناد مواد۱۲۱۸ و ۱۲۲۰ قانون مدنی از محضر ریاست محترم دادگاه دارد.
محل امضاء - مهر - انگشت
