ریاست محترم مجتمع قضایی (خانواده) نام شهرستان محل اقامت خواهان"

 با سلام احتراما به استحضار می رساند :

 نظر به این که شوهر اینجانبه آقای از تاریخ منزل خود را ترک کرده و غایب مفقودالاثر گردیده است وازوی فرزند به نام / نام های درسنین حسب مدارک سجلی تقدیمی باقی مانده است و نامبرده نیز برای اداره امور فرزندان خود تعیین تکلیف نکرده و کسی را هم معین ننموده است. فلذا نصب اینجانبه به عنوان امین به استناد مواد۱۲۱۸ و ۱۸۴ او ۱۱۸۷ اصلاحی یکم خرداد ۱۳۷۹ قانون مدنی از محضر ریاست محترم دادگاه مورد استدعاست

محل امضاء - مهر - انگشت