ریاست محترم دادسرای * نام شهرستان محل اقامت خواهان اداره سرپرستی
وکیل یا نماینده قانونی
تعیین خواسته وبهای آن
تقاضای صدور حکم قیمومت
دلایل ومنضمات دادخواست کپی مصدق ۱ گواهی انحصار وراثت شماره صادره از دادگاه عمومی نام شهرستان" ۲۰. شناسنامه خواهان ۳۰: شناسنامه فرزند فرزندان صغیر
ریاست محترم مجتمع قضایی خانواده) "نام شهرستان محل اقامت خواهان
با سلام احتراما به استحضار می رساند :
شادروان در تاریخ در اقامتگاه دائمی خود فوت کرده و از نامبرده فرزند به نام / نام های در سنین حسب مدارک سجلی تقدیمی باقی مانده است . نظر به فرزندان نامبرده دارای ولی خاص و مادر نمی باشند اوبه عهده گرفتن امرسر پرستی آنها امری لازم و ضروری وخداپسندانه است . فلذا اینجانب "قید مشخصات خواهان" متقاضی سرپرستی وقیمومت فرزندان فوق الذکر بوده استدعای صدور حکم قیمومت را به استناد مواد۱۲۸ و ۱۲۲۰ قانون مدنی از محضر ریاست محترم دادگاه دارد .
محل امضاء - مهر - انگشت
