بسمه تعالی
دادستان محترم دادسرای عمومی و انقلاب شهرستان …. (دایره سرپرستی)
احتراماً به استحضار می رساند، آقای … فرزند … به شماره شناسنامه ….. شماره ملی ….در تاریخ … در اقامتگاه دائمی خود در شهرستان … مرحوم شد. از وی فرزند پسر/ دختری به نام … متولد …… دارای شماره شناسنامه …. مقیم …. در قید حیات است که فاقد ولی قهری می باشد. اینجانبه به عنوان همسر آن مرحوم و مادر صغر ذکرشده، در اجرای تکلف قانونی به شرح ماده1219 ناظر به بند1ماده1218این قانون مراتب را جهت انجام اقدامات قانونی لازم برای نصب قیم با لحاظ حق اولویت مادر موضوع ماده61قانون امورحسبی به آن مقام اعلام می دارم.
محل اقامت صغیر: ……………………
اقامتگاه متقاضی: ……………………
نام و نام خانوادگی
