یاست محترم ……..
با سلام
احتراما به استحضار می رساند، اینجانب به موجب سند عادی مورخ ……… مبلغ ………. ریال از خوانده محترم طلبکار می باشم که با وجود مراجعات مکرر تا کنون از پرداخت طلب اینجانب خودداری نموده است. لذا با تقدیم این دادخواست مستندا به مواد ۱۲۸۴، ۱۲۸۹ و ۱۳۰۱ قانون مدنی و مواد ۱۹۸ و ۵۱۹ قانون آیین دادرسی مدنی، درخواست رسیدگی و صدور حکم به محکومیت خوانده به پرداخت مبلغ ……… ریال با احتساب کلیه خسارات قانونی را استدعا دارم.