مخاطب محترم جناب آقای ……………….
با سلام ؛
در راستای اجرای ماده 156 قانون آیین دادرسی مدنی ، موارد ذیل رسما و قانونا به شما ابلاغ می شود :
احتراما به استحضار جناب عالی می رساند که اینجانب ........... با استناد به عقدنامه شماره …………… تنظیم شده در دفترخانه ازدواج شماره …………… شهرستان ………….. به تاریخ ............. به عقد ازدواج دائم شما در آمده ام .
با این حال ، متأسفانه از تاریخ …….............… الی …..............…….. بدون داشتن دلیل موجه و قانونی و علی رغم ایفای کلیه وظایف زوجیت ، از پرداخت کردن نفقه و تامین هزینه های زندگی که به موجب قانون مدنی بر عهده شما می باشد ، خودداری نموده اید . با توجه به شرایط مذکور ، بنده در وضعیت نامناسبی به سر می‌برم . لذا تقاضا دارم ظرف مدت یک هفته از تاریخ رویت این اظهارنامه ، نسبت به انجام تعهدات قانونی خود مبنی بر پرداخت نفقه گذشته و آینده به اینجانب اقدام نمایید و در غیر این صورت ، موضوع از طریق مراجع قضایی به طریق مقتضی پیگیری خواهد شد .
با تشکر و تجدید احترام ؛
نام و نام خانوادگی ............
امضاء ....................
