به گواهی می طلبم خانم ها و آقایانی را که آگاه هستند شادروان …… در تاریخ …… در شهر …… آخرین اقامتگاه دائمی خود درگذشته است و هنگام فوت:
الف: (تعداد …… برادر /برادر زاده) داشته/ نداشته به نام …… .
ب: (تعداد …… خواهر/خواهر زاده) داشته/ نداشته به نام …… .
پ: (تعداد …… همسر- دائمی) داشته/ نداشته به نام …… .
ت: (تعداد …… جده/جد پدری) داشته/ نداشته به نام …… .
ث: (تعداد …… جده/جد مادری) داشته/ نداشته به نام …… .
و وراث دیگری غیر از افراد نامبرده بالا ندارد و در موقع فوت مذهب متوفی …… بوده و دارائی او کمتر/ بیشتر از مبلغ سه میلیون ریال بوده است تا اطلاعات خود را در این برگ بنویسند.
امضاء متقاضی
1- گواه اول :
اینجانب نام ....... نام خانوادگی ....... شغل ..... سن ..... شماره شناسنامه ..... صادره .....فرزند ........ که با خانواده (نام متوفی) ...... از نزدیک آشنا هستم ولی رابطه خویشاوندی با درگذشته و بازماندگان او ندارم و فاقد محکومیت کیفری می باشم، خداوند متعال را در نظر گرفته سوگند یاد می کنیم که جز به راستی چیزی نگویم و با علم به مقررات و مجازات گواهی دروغ بشرحیکه در پشت این ورقه نوشته شده است و التزام به راستگویی مراتب بالا را کلا گواهی می کنم.
امضاء گواه
2- گواه دوم :
اینجانب نام ....... نام خانوادگی ....... شغل ..... سن ..... شماره شناسنامه ..... صادره .....فرزند ........ که با خانواده (نام متوفی) ...... از نزدیک آشنا هستم ولی رابطه خویشاوندی با درگذشته و بازماندگان او ندارم و فاقد محکومیت کیفری می باشم، خداوند متعال را در نظر گرفته سوگند یاد می کنیم که جز به راستی چیزی نگویم و با علم به مقررات و مجازات گواهی دروغ بشرحیکه در پشت این ورقه نوشته شده است و التزام به راستگویی مراتب بالا را کلا گواهی می کنم.
امضاء گواه
3- گواه سوم :
اینجانب نام ....... نام خانوادگی ....... شغل ..... سن ..... شماره شناسنامه ..... صادره .....فرزند ........ که با خانواده (نام متوفی) ...... از نزدیک آشنا هستم ولی رابطه خویشاوندی با درگذشته و بازماندگان او ندارم و فاقد محکومیت کیفری می باشم، خداوند متعال را در نظر گرفته سوگند یاد می کنیم که جز به راستی چیزی نگویم و با علم به مقررات و مجازات گواهی دروغ بشرحیکه در پشت این ورقه نوشته شده است و التزام به راستگویی مراتب بالا را کلا گواهی می کنم.
امضاء گواه
