به گواهی می طلبم خانم ها و آقایانی را که آگاه هستند شادروان ...... در تاریخ ..... در شهر ..... آخرین اقامتگاه دائمی خود در گذشته است و هنگام فوت:
الف: (تعداد ... پسر) ...... داشته/ نداشته به نام ............. .
ب: (تعداد .... دختر) ..... داشته/ نداشته به نام ......... .
پ: (تعداد ..... همسر دائمی) ...... داشته/ نداشته به نام ...... .
ت: مادر ......... داشته/ نداشته به نام ........ .
ث: پدر ............ داشته/ نداشته به نام ....... .
و وراث دیگری غیر از افراد نامبرده بالا ندارد و در موقع فوت مذهب متوفی ....... بوده و دارائی او کمتر/بیشتر از مبلغ .... میلیون ریال بوده است تا اطلاعات خود را در این برگ بنویسند.
امضاءمتقاضی
1-گواه اول:
اینجانب نام ....... نام خانوادگی ....... شغل ..... سن ..... شماره شناسنامه ..... صادره .....فرزند ........ که با خانواده (نام متوفی) ...... از نزدیک آشنا هستم ولی رابطه خویشاوندی با درگذشته و بازماندگان او ندارم و فاقد محکومیت کیفری می باشم، خداوند متعال را در نظر گرفته سوگند یاد می کنیم که جز به راستی چیزی نگویم و با علم به مقررات و مجازات گواهی دروغ بشرحیکه در پشت این ورقه نوشته شده است و التزام به راستگویی مراتب بالا را کلا گواهی می کنم.
امضاء گواه
2-گواه دوم:
اینجانب نام ....... نام خانوادگی .......... شغل ..... سن ..... شماره شناسنامه ....... صادره ..... فرزند ..... که با خانواده (نام متوفی) ..... از نزدیک آشنا هستم ولی رابطه خویشاوندی با درگذشته و بازماندگان او ندارم و فاقد محکومیت کیفری می باشم، خداوند متعال را در نظر گرفته سوگند یاد می کنیم که جز به راستی چیزی نگویم و با علم به مقررات و مجازات گواهی دروغ بشرحی که در پشت این ورقه نوشته شده است و التزام به راستگویی مراتب بالا را کلا گواهی می کنم.
امضاء گواه
3-گواه سوم:
اینجانب نام ...... نام خانوادگی ........ شغل ..... سن ..... شماره شناسنامه ..... صادره .....فرزند ...... که با خانواده (نام متوفی) ....... از نزدیک آشنا هستم ولی رابطه خویشاوندی با درگذشته و بازماندگان او ندارم و فاقد محکومیت کیفری می باشم، خداوند متعال را در نظر گرفته سوگند یاد می کنیم که جز به راستی چیزی نگویم و با علم به مقررات و مجازات گواهی دروغ بشرحیکه در پشت این ورقه نوشته شده است و التزام به راستگویی مراتب بالا را کلا گواهی می کنم.
امضاء گواه
