بدین وسیله از کسانی که علم و اطلاع دارند اینجانب x.... فرزند .... صادره از .... به شماره ملی ..... به نشانی: تهران ............ که از امرار و معاش من اطلاع دارند و به دلیل عدم تمکن مالی و نداشتن دارایی کافی قادر به پرداخت یکجای محکوم به ( دیه جراحات )، نمی باشم. لذا استدعا دارد مراتب فوق را با تکمیل فرم ذیل ، گواهی نمایند.
امضاء خواهان اعسار
گواه اول :
اینجانب ......... فرزند ........ بشماره شناسنامه ........... صادره از ......... به نشانی: ................... که از طریق .................. از وضعیت مالی و زندگانی خواهان اعسار مطلع بوده و با التزام به راستگویی و در نظر گرفتن خداوند متعال مراتب فوق را گواهی می نمایم.
امضاء گواه اول
گواه دوم :
اینجانب ......... فرزند ........ بشماره شناسنامه ........... صادره از ......... به نشانی: ................... که از طریق .................. از وضعیت مالی و زندگانی خواهان اعسار مطلع بوده و با التزام به راستگویی و در نظر گرفتن خداوند متعال مراتب فوق را گواهی می نمایم.
امضاء گواه دوم
گواه سوم :
اینجانب ......... فرزند ........ بشماره شناسنامه ........... صادره از ......... به نشانی: ................... که از طریق .................. از وضعیت مالی و زندگانی خواهان اعسار مطلع بوده و با التزام به راستگویی و در نظر گرفتن خداوند متعال مراتب فوق را گواهی می نمایم.
امضاء گواه سوم
