مخاطب محترم

با سلام، احتراماً، همان‌طوری ‌که مستحضرید:

۱. به‌موجب قرارداد عادی مورخ ………. اینجانب یک باب مغازه واقع در ………. را به جنابعالی اجاره داده‌ام.

۲. با کمال تأسف در طول مدت قرارداد اجاره‌بهای شما اجرت‌المسمی چهار ماه آخر را نپرداخته‌اید.

۳. در اجرای ماده ۱۵۶ قانون آیین دادرسی مدنی (جدید) با ارسال این اظهارنامه اعلام می‌شود طبق مواد ۶ و ۹ قانون روابط موجر و مستأجر مکلف بوده‌اید اجاره‌بهای معوقه را ظرف مهلت مقرر قانونی بپردازید. لکن از تأدیه وجه خودداری نموده و بر این امر اصرار فرمودید.

۴. نظر به‌مراتب فوق به شما ابلاغ می‌شود ظرف ۱۰ روز از تاریخ رؤیت این اظهارنامه مبلغ ………. ریال از بابت اجاره‌بهای معوقه اقدام نمایید و الا از تمامی راهکارهای قانونی برای احقاق حق خود استفاده خواهیم نمود.

با کمال احترام

امضاء- تاریخ