موضوع: اذیت و آزار بدنی جهت اخذ اقرار
ریاست محترم دادسرای عمومی و انقلاب شهرستان …
با سلام
احتراماً به استحضار عالی می‌رساند؛ مشتکی‌عنه که از مأمورین قضایی می‌باشد جهت اخذ اقرار اینجانب را مورد ضرب و شتم قرار داده و از ناحیه دست و سر به شدت مجروح نموده است؛ که آثار ضرب و جرح در بدن اینجانب مشهود است. حال نظر به‌مراتب یاد شده و با استناد به ماده ۵۷۸ قانون مجازات اسلامی (تعزیرات و مجازات‌های بازدارنده) تقاضای رسیدگی و تعقیب کیفری نامبرده را از محضر عالی متمنی می‌باشد.
با تجدید احترام
امضاء شاکی
