موضوع: جعل اسکناس و استفاده از آن
ریاست محترم دادسرای عمومی و انقلاب شهرستان …
با سلام
احتراماً به استحضار عالی می‌رساند؛ مشتکی‌عنه ضمن مراجعه به مغازه مصالح ساختمانی اینجانب واقع در خیابان انقلاب شهرستان … مقداری مصالح ساختمانی (سیمان، گچ و …) خریداری و در عوض، ۲۲ میلیون اسکناس ده هزار تومانی به اینجانب به‌عنوان ثمن پرداخت کردند که پس از دریافت اسکناس‌ها متوجه شدم تمامی آن‌ها جعلی بوده است. بناء علی‌هذا با عنایت به شرح موضوع و با استناد به ماده ۵۲۶ قانون مجازات اسلامی (تعزیرات و مجازات‌های بازدارنده) تقاضای رسیدگی و تعقیب کیفری نامبرده را از محضر عالی مستدعی می‌باشد.
با تجدید احترام
امضاء شاکی
