موضوع: فرار از زندان توأم با شکستن درب
ریاست محترم دادسرای عمومی و انقلاب شهرستان …
با سلام
احتراماً به استحضار عالی می‌رساند؛ مشتکی‌عنه که به جرم سرقت محکومیت حاصل نموده و در زندان به سر می‌برد ضمن فرار، درب زندان را شکسته است. با عنایت به ادله اینجانب که عبارت از اظهارات مأمورین مراقب زندان می‌باشد (طی کپی مصدق صورت‌جلسه بپیوست تقدیم حضور عالی می‌گردد) و با استناد به ماده ۵۴۷ قانون مجازات اسلامی (تعزیرات و مجازات‌های بازدارنده) تقاضای رسیدگی و تعقیب کیفری نامبرده را از محضر عالی مستدعی می‌باشد.
با تجدید احترام
امضاء شاکی
