ریاست محترم دادگستری ……….
با سلام ،
توقیراً، به استحضار عالی می رساند :
۱- مشتکی عنه فوق …..، فقره چک به شماره ……………. مورخ ……….. از حساب جاری شماره …… عهده بانک ……. به مبلغ ……. ریال در وجه اینجانب (شاکی ) صادر نموده است .
۲- پس از مراجعت مکرر به بانک محال علیه چک فوق در تاریخ ………… منتهی به صدور گواهی نامه عدم پرداخت گردیده است .
۳- حالیه ، با تقدیم اصل چک و گواهی نامه عدم پرداخت و فتوکپی های مصدق از آنها :
اولاً : با استیذان از مواد ۱۸ و ۴۸ مکرر قانون آیین دادرسی کیفری ( در حال حاضر مواد ۷۴ و ۷۵ قانون آیین دادرسی کیفری جدید مصوب سال ۱۳۷۸) تقاضای توقیف اموال مشتکی عنه موصوف و صدور تامین خواسته به میزان ……… ریال معادل وجه چک و ،
ثالثاً : با عنایت به مواد ۳و۷ قانون صدور چک مصوب سال ۱۳۵۵ و اصطلاحات بعدی در سال های ۱۳۷۲ و ۱۳۸۲ ، تعقیب کیفری نامبرده و صدور حکم بر محکومیت جزایی مشار الیه مورد استدعا است .
در ضمن ریال متعاقباً دادخواست ضرر و زیان تقدیم خواهد شد .
با تقدیم احترام
نام و نام خانوادگی (شاکی )
