مخاطب محترم………
با سلام
احتراماً، همان‌طوری که مستحضرید
۱. شرکت ………. یک فقره چک به شماره ………. مورخ ………. به مبلغ ………. ریال به عهده بانک ………. شعبه ………. از حساب جاری شماره ………. به نام شرکت ………؛ که جنابعالی مدیرعامل شرکت مزبور هستید در وجه اینجانب صادر که با مراجعه به بانک محال‌علیه به‌موجب گواهی‌نامه عدم پرداخت شماره ………. مورخ ………. چک موصوف به علت بسته شدن حساب و نداشتن مهر برگشت‌خورده و تاکنون نیز شرکت شما نسبت به ادای دین خود اقدام ننموده است.
۲. به جنابعالی از تاریخ رؤیت این اظهارنامه ۱۰ روز مهلت داده می‌شود به پرداخت بدهی خود اقدام نماید و در صورت عدم پرداخت نسبت به توقیف اموال شرکت و مطالبه وجه خویش از طریق محاکم دادگستری اقدام خواهم نمود.
با تشکر
امضاء- تاریخ
