مخاطب محترم………….

با سلام

 

همان‌طوری ‌که مستحضرید:

 

۱. از بابت اجناس ………؛ که در اختیار جنابعالی قرار دادم بابت پرداخت وجه اجناس دریافتی چکی به شماره ………. به تاریخ ………. به مبلغ ………. ریال در عهده بانک ………. شعبه ………. به اینجانب تسلیم نموده‌اید.

 

۲. مراجعه به بانک محال‌علیه چک فوق‌الاشاره به دلیل عدم موجودی مواجه با گواهی عدم پرداخت گردیده است.

 

۳. از جنابعالی تقاضای دارم ظرف ۱۵ روز از تاریخ ابلاغ این اظهارنامه وجه چک بلامحل و خسارت وارده آن را پرداخت نمایید در صورت عدم پرداخت طبق مقررات قانونی اقدام به وصول وجه چک خواهم نمود.

 

با تشکر

 

امضاء- تاریخ