مشخصات طرفین: نام …… نام خانوادگی ……. نام پدر ……. شغل ……. محل اقامت- شهر- خیابان- کوچه
خواهان ………..
خوانده ….. اداره آمار و ثبت‌احوال ….. محل ….. اقامت …..خواهان
وکیل یا نماینده
تعیین خواسته ابطال شناسنامه شماره………. و تقاضای اصدار شناسنامه جدید با مشخصات واقعی خواهان
دلایل و منضمات کپی مصدق ۱. شناسنامه ۲. استشهادیه دائر بر اینکه خواهان از شناسنامه خواهر یا برادر متوفی خود استفاده می‌کند. ۳. جلب‌نظر پزشکی قانونی دایر بر تعیین سن واقعی
ریاست محترم دادگاه عمومی شهرستان……….
با سلام، احتراماً به استحضار می‌رساند:
شناسنامه‌ای که کپی مصدق آن تقدیم شده است و در حال حاضر خود نیز از آن استفاده و بهره‌برداری می‌کنم شناسنامه واقعی اینجانب نمی‌باشد، بلکه متعلق به برادر متوفی اینجانب بوده است که والدین اینجانب به لحاظ بی‌سوادی یا شاید علاقه، حاضر به ابطال آن نشده و چند سال بعد که اینجانب متولد شدم آن را به اینجانب اختصاص دادند؛ فلذا با توجه به اینکه سن واقعی اینجانب با سن مندرج در شناسنامه متفاوت بوده با جلب‌نظر خبره پزشکی قانونی صدور حکم به ابطال سند سجلی شماره………. و اصدار شناسنامه جدید با مشخصات واقعی اینجانب مورد استدعاست.
محل امضاء- مهر- انگشت
