اینجانب ………. دارنده شماره بیمه …………. اظهار و اعتراف می نمایم که دفترچه بیمه آقای / خانم ………………….. با نسبت ………… و شماره بیمه ………………. که از شمول بیمه خدمات درمانی …….. خارج شده است و تا تاریخ …….. دارای اعتبار میباشد به دلایل نامعلومی مفقود گردیده است.
لذا بدین وسیله برابر این سند رسمی متعهد و ملتزم شرعی و قانونی میگردم چنانچه هرگونه فسادی بر خلاف اقاریرم کشف گردید یا هزینه ای با استفاده از این دفترچه به سازمان بیمه خدمات درمانی ……… وارد گردد تمامی هزینه ها و خسارت وارده را که سازمان مذکور محاسبه و تعیین مینماید پرداخت نمایم و حق هرگونه ادعا و اعتراضی را در این خصوص از خود سلب و ساقط می نمایم.
