اینجانب …………. اقرار و اعتراف صریح و شرعی و قانونی می نمایم که از کلیه شکایت و ادعای خود علیه ………. متهم پرونده شماره ………….. شعبه ………… صرفنظر نموده و رضایت خود را اعلام می نمایم و از مقام محترم قضایی خواهشمندم پرونده فوق الذکر را مختومه و کان لم یکن تلقی نمایند.
لذا چنانچه در آینده نسبت به موضوع پرونده و شخص متهم در مقام ادعا یا شکایت یا سخنی برآیم، از درجه اعتبار ساقط و غیر مسموع و بلااثرخواهد بود.
آقای / خانم ……… نیز حالیه اعلام می دارد که او نیز از آقای / خانم ……… شکایتی نداشته و در این پرونده ادعایی نسبت به یکدیگر ندارند و هیچگونه ادعای کیفری و مدنی از ایشان ندارد.
