اداره محترم بهداشت ……….؛

 

اینجانب ………. به عنوان متصدی قهوه خانه سنتی ………. به نشانی ” ………. ” متعهد و ملتزم میگردم که تا زمان وجود منع قانونی از ارائه قلیان در قهوه خانه، خودداری نمایم.