اینجانب ………. به عنوان موجر و ……….. به عنوان مستاجر سند اجاره ……….. مورخ ……… دفترخانه ………. و پس از حضور اقرار و اعلام می نماییم که اجاره نامه موصوف را از تاریخ ………. فسخ نموده و دیگر هیچ گونه ادعا و اعتراضی نسبت به یکدیگر نداریم.