اینجانب …………. اظهار و اعلام صریح شرعی و قانونی می نمایم که مدارک ……………….. متعلق به خود را مفقود نموده ام.

لذا چنانچه نسبت به مدارک مذکور از تاریخ سند کشف فسادی شود، یا از سوی اشخاص حقیقی یا حقوقی ادعائی به عمل آید، شخصاً پاسخگو خواهم بود.