با سلام
احتراماً به استحضار می رساند:
مشتکی عنه … فقره چک به شماره ………. در تاریخ ……… عهده بانک …… در شهرستان ……… شماره ……… به مبلغ ………. ریال به دلیل بدهی در وجه بنده صادر نمودند. اینجانب در تاریخ معین شده به بانک مراجعه نمودم و اطلاع یافتم که حسابی که به اعتبار آن چک صادر شده است، مسدود می باشد و بنده گواهی عدم پرداخت به شماره ………. مورخ ……… را از بانک دریافت کردم. اینجانب بلافاصله با مراجعه به مشتکی عنه خواستار پرداخت بدهی شدم که ایشان هیچ اقدامی در جهت پرداخت بدهی خود انجام ندادند. بنده چندین بار نیز به ایشان مهلت دادم که با به پایان رسیدن مهلت ها و مراجعات بسیار یقین پیدا کردم که ایشان قصد پرداخت بدهی خود را ندارند. لذا با توجه به ادله اینجانب که شامل: ۱- اصل چک و گواهی عدم پرداخت به شماره ………… تاریخ ……… ۲- ……….. ۳- ………… می باشد و با استناد به ماده ۳ قانون صدور چک (اصلاحات ۱۳۸۲)، رسیدگی، تعقیب و مجازات متهم را استدعا دارم. در ابتدا نیز صدور و اجرای فوری قرار تامین خواسته را به دلیل خسارات وارده به بنده که به مبلغ ………… ریال می باشد را تقاضا دارم.
